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FORMULAIRE DE QUESTION SUR LA LIPOSUCCION

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VOTRE POITRINE
Quelle intervention souhaitez-vous ?
Avez-vous un surpoids important ?	OuiNon
Suivez-vous un régime ? lequel ?
Décrivez ce qui vous déplaît au niveau de la silhouette :
Quelle est votre taille (cm) et poids (kg)?
PREPARATION L'INTERVENTION
Quelle intervention voulez-vous pratiquer ?
Quel type d'anesthésie souhaitez-vous ?
Quelle zone est à aspirer ?
Quel volume ou poids voulez -vous perdre ?
Avez-vous déjà consulté pour une liposuccion ?	Oui Non
QUESTIONNAIRE DE SANTE
Avez-vous des maladies ou des antécédents médicaux particuliers ? lesquels :
Avez-vous déjà fait une phlébite ?
Etes-vous anxieux ou stressé ?	Oui Non

Avez-vous pb hormonaux ?
Fumez-vous ?	OuiNon
si oui, combien de cigarettes par jour ?
Avez-vous déjà été opéré : quelle intervention ?
Avez-vous tendance à vous évanouir facilement ?	Oui Non
Prenez-vous un traitement médical ? lequel :
Avez-vous tendance à saigner anormalement ?	OuiNon
Avez-vous des allergies ?


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